現在、当院で治療中ではない【必須】
治療中の方からのご質問は診察にて承ります。まずはご予約をお願いします。
現在、他院で治療中(治療直後)ではない【必須】
他院での治療中/治療後(3カ月以内)のご相談はセカンドオピニオン受付になります。費用・内容をよく確認してからご予約ください。
お名前※
性別※
男性女性
年齢※
才
メールアドレス※
電話番号※
※携帯電話など連絡がとれる番号を入力ください
ご質問内容※